Les prestations versées par la Sécurité sociale représentent 78 % du montant total des dépenses de soins et de biens médicaux. Pour compléter les prestations des régimes obligatoires d'assurance maladie, les assureurs (sociétés d'assurance privées, mutuelles, institutions de prévoyance, bancassureurs) proposent des contrats de complémentaire santé. Le système de remboursement des soins fait intervenir une multiplicité d'acteurs (Sécurité sociale, assurances, professionnels de santé). Pour choisir son assurance complémentaire, le patient doit bien comprendre le fonctionnement de ce système.

 

Qu'est ce qu'une assurance complémentaire santé ?

Une assurance complémentaire santé est un contrat qui a pour objet de pendre en charge tout ou partie des dépenses de santé concernant la maladie, l'accident et la maternité, non couvertes par l'assurance maladie obligatoire.

Contrat individuel ou collectif ?

L'assurance complémentaire santé peut être souscrite soit à titre individuel, en s'adressant directement à un assureur, une mutuelle ou une banque, soit en adhérant à un groupe par l'intermédiaire de l'employeur ou d'associations professionnelles ou non. Selon les cas, l'adhésion à un contrat de groupe peut revêtir un caractère obligatoire ou facultatif.

Un grand nombre d'entreprises souscrivent un contrat d'assurance complémentaire santé ou prévoyance au profit de leur personnel. L'adhésion du salarié est obligatoire ou facultative selon la convention collective en vigueur dans l'entreprise.

Lorsqu'une couverture familiale est prévue par un accord collectif à adhésion obligatoire d'entreprise, le salarié doit obligatoirement cotiser, même s'il est par ailleurs déjà couvert par l'assurance de son conjoint. Toutefois, il est possible de demander le remboursement au titre de l'une des deux adhésions, dans la limite des frais réels exposés, si l'un des deux contrats offre des garanties supérieures. Des possibilités d'assouplissement existent dans certains cas, en particulier si un nouveau régime est mis en place par l'entreprise (passage d'un contrat facultatif à un contrat collectif obligatoire).

Pour plus d'informations sur les contrats collectifs à adhésion obligatoire ou facultative des entreprises, se reporter à la circulaire du Ministère de la Santé n° DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009, lien infra.

Quelles personnes sont assurées ?

La complémentaire santé peut être souscrite au profit d'un ou de plusieurs membres de la famille. Lorsqu'il s'agit d'un contrat de groupe souscrit, par exemple, par l'employeur au profit des salariés, la possibilité d'adhérer peut être étendue dans certains cas aux membres de la famille du salarié.

Quelles sont les garanties offertes ?

Les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient selon les contrats proposés par les assureurs. Elles vont de la prise en charge du seul ticket modérateur, au remboursement total ou partiel des frais laissés à la charge de l'assuré auxquels peuvent également s'ajouter des garanties et prestations complémentaires.

Les garanties des frais de soins

Pour compléter les prestations prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, les assureurs proposent des garanties « frais de soins ». Celles-ci permettent la prise en charge, de façon plus ou moins étendue, de la part des dépenses non remboursées par le régime obligatoire. Différents niveaux de couverture sont proposés :

• Une couverture de base qui garantit le remboursement du ticket modérateur, c'est-à-dire la part de frais laissée à la charge de l'assuré sur la base du tarif de convention du régime obligatoire. Ainsi sont remboursés les honoraires des médecins et les soins ne dépassant pas le tarif de convention de la Sécurité sociale.
• Une couverture plus étendue, qui va au-delà des dépenses courantes. Elle offre, également, de meilleures prestations en cas d'hospitalisation,
• Une formule plus complète qui garantit tout ou partie des dépassements d'honoraires (150 %, 200 %, voire au-delà du tarif de convention du régime obligatoire), mais sans excéder le montant des frais réels justifiés par l'assuré. Elle offre également une meilleure prise en charge des cures et des appareils acoustiques, des prothèses dentaires, des lunettes, lentilles de contact…

Presque tous les assureurs offrent aujourd'hui à l'assuré la possibilité de le dispenser de l'avance des frais pharmaceutiques laissés à leur charge par le régime obligatoire. Le pharmacien récupère, ensuite, les fonds auprès de l'assureur.

La nature des frais de soins garantis varie selon les contrats. Par exemple :

• Les frais d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie,
• Le forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière,
• Les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
• Les frais pharmaceutiques,
• Les frais d'analyse et de laboratoire,
• Les actes de pratique médicale courante et les actes d'auxiliaires médicaux,
• Les actes d'électroradiologie, de neuropsychiatrie, d'obstétrique,
• Les frais d'optique : montures, verres et lentilles,
• Les frais de soins et de prothèses dentaires,
• Les frais d'orthopédie et de prothèses.

Les prestations supplémentaires

Certains assureurs proposent des formules qui englobent des prestations supplémentaires telles que :

• Une prime de maternité ou un forfait naissance,
• La prise en charge d'actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire,
• Un forfait pour les cures thermales,
• Un forfait obsèques.

Les garanties complémentaires

Des garanties de prévoyance peuvent également être proposées dans certains cas pour compléter les prestations du régime obligatoire.

La garantie incapacité temporaire

Cette garantie prévoit, en cas d'arrêt de travail consécutif à une maladie ou à un accident, le paiement d'une indemnité journalière. Son montant est fixé lors de la souscription du contrat en fonction des revenus de l'intéressé. Il ne peut excéder le montant de la perte réelle de revenus restée à la charge de l'assuré après intervention des organismes sociaux.

En règle générale, les indemnités journalières ne sont versées qu'à l'expiration d'un certain délai, appelé franchise (par exemple, à partir du 7ème jour d'arrêt de travail). Cette franchise est parfois différente selon qu'il s'agit d'un accident ou d'une maladie. La durée maximale du versement s'étend le plus souvent sur 360 ou 365 jours, voire 1095 jours.

La garantie invalidité

Elle prévoit, selon les dispositions du contrat, le versement d'un capital ou d'une rente en cas d'invalidité permanente, totale ou partielle, consécutive à une maladie ou à un accident.

Le taux d'invalidité est fixé par le médecin expert désigné par la société d'assurance selon le barème de référence précisé dans le contrat.

L'assistance

Elle est de plus en plus développée dans les contrats proposés et se présente sous diverses formes :

• Assistance téléphonique, plate-forme de conseils santé, service d'information,
• Aide ménagère, garde-malade,
• Garde d'enfants,
• Soutien scolaire,
• Garde d'animaux,
• Rapatriement.

Comment sont calculés les remboursements des assurances complémentaires ?

Les prestations sont généralement exprimées en pourcentage, non pas des frais supportés par le patient, mais du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale.

Explication du 100 % Tarif Conventionnel (TC) :

Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins, et consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2), dont le tarif est de 50 euros.
100 % TC , signifie que l'assurance complémentaire santé rembourse jusqu'à 100 % du tarif conventionnel (TC) de la Sécurité sociale, le tarif conventionnel étant de 22 €. Dans ce cas, la complémentaire santé prend en charge : 22 € – 15,4 € (somme remboursée par la Sécurité sociale, correspondant à 70 % du tarif conventionnel) – 1 € (part forfaitaire non remboursée), soit 5,6 € (somme remboursée par la complémentaire santé).
Il sera remboursé au total : 15,4 € par la Sécurité sociale + 5,6 € par l'assurance complémentaire santé, soit 21 €. La somme restant à charge du patient sera de 29 €.

200 % TC, signifie que l'assurance complémentaire santé rembourse jusqu'à 2 fois le tarif conventionnel de la Sécurité sociale, c'est-à-dire 44 € (2X 22 €). Dans ce cas, la complémentaire santé prend en charge : 44 € - 15,4 € (somme remboursée par la Sécurité sociale) – 1 € (part forfaitaire non remboursée), soit 27,6 €.
Il sera remboursé au total : 15,4 € par la Sécurité sociale + 27,6 € par l'assurance complémentaire santé, soit 43 €. La somme restant à charge du patient sera de 7 €.

300 % TC, signifie que l'assurance complémentaire santé rembourse jusqu'à 3 fois le tarif conventionnel de la Sécurité sociale, c'est-à-dire 66 € (3 X 22 €). Dans ce cas, la complémentaire santé prend en charge : 66 € - 15,4 € (somme remboursée par la Sécurité sociale) – 1 € (part forfaitaire non remboursée), soit 49,6 €.
Il sera remboursé au total : 15,4 € par la Sécurité sociale + 33,6 € par la complémentaire santé, soit 49 €. La somme restant à charge du patient sera de 1 €, somme correspondant à la part forfaitaire non remboursée.

Quelles sont les caractéristiques des contrats d'assurances complémentaires ?

Des tarifs de cotisations variables

Les tarifs dépendent, à la fois, de l'âge, de l'état de santé de l'assuré et, éventuellement, de son domicile. Selon les régions, il est plus ou moins difficile de trouver des médecins conventionnés et la couverture médicale est plus ou moins importante.

Les délais d'attente ou de carence

Il s'agit d'une période, décomptée à partir de la souscription et variable selon les contrats (de quelques jours à 12 mois), pendant laquelle certaines prestations ne sont pas prises en charge par l'assureur. Pendant ce délai, la personne assurée ne pourra pas bénéficier des remboursements pour les prestations concernées. Dans un même contrat, ces délais peuvent être différents en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux.

Exemples :
- en cas de grossesse, un délai de carence de 9 mois pour la femme enceinte peut être appliqué pour les garanties telles que les actes d'obstétrique, le forfait maternité ou encore la chambre particulière.
- un délai de carence de 6 à 9 mois peut être appliqué en cas de remboursement dentaire.
- un délai de carence de 7 jours peut être imposé pour bénéficier de l'indemnisation consécutive à un arrêt de travail.

Calcul : Pour un délai de carence de 3 mois, commençant le 15 janvier, date d'effet du contrat, la protection de l'assuré débutera le 15 avril. Si un événement survient entre le 15 janvier et le 15 avril, l'assuré n'est pas garanti. Si l'événement survient après le 15 avril, l'assureur le prendra en charge.

En cas d'accident, le plus souvent, les prestations sont dues dès la souscription.
En cas de changement d'assureur pour un contrat semblable, l'assurance joue généralement dès la souscription sans application du délai d'attente.

Le tiers payant

Des conventions signées entre les assureurs et certains professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires pharmaceutiques, radiologues…) permettent de dispenser les assurés de l'avance des frais de soins laissés à leur charge par le régime obligatoire lorsqu'ils ont souscrit une assurance complémentaire auprès d'une société d'assurance.

Dans la pratique, il suffit à l'assuré de présenter au professionnel de santé une attestation de tiers payant délivrée par la société d'assurance.

Evolution des garanties et des cotisations

L'assureur ne peut ni réduire les garanties, ni majorer le tarif au cas par cas. Les contrats prévoient cependant un ajustement annuel des garanties et des cotisations en fonction d'un indice (point Agirc, prix de la journée d'hospitalisation, indice composite…). Indépendamment de cet ajustement, la cotisation peut être révisée pour d'autres motifs tels que le changement de tranche d'âge lorsque la cotisation a été fixée sur cette base.

Comment résilier le contrat ?

Les assurés ont le droit de résilier leur contrat de complémentaire santé selon les conditions générales prévues au contrat. Celui-ci peut ne pas être résiliable chaque année, mais tous les cinq ans, par exemple.

L'assureur  peut également résilier le contrat en respectant les conditions générales.

Comment bien choisir sa complémentaire santé ?

La sélection d'une assurance de santé adaptée n'est pas toujours facile. Pour choisir une complémentaire santé qui lui convient, l'assuré doit :

• privilégier les contrats qui indiquent clairement les remboursements obtenus,
• vérifier les couvertures proposées, en examinant le montant du remboursement de la Sécurité sociale pour chaque acte médical, et la somme qui reste à charge,
• adapter les garanties à son budget, sa famille et sa consommation médicale en prenant en compte les éléments suivants :

• la cellule familiale (combien d'enfants à charge ?),

• l'habitat et le mode de vie (inutile de prendre un contrat qui rembourse les dépassements si des médecins conventionnés sont uniquement consultés),

• l'état de santé de chacun, les revenus (les cotisations des assurances complémentaires santé peuvent varier du simple au triple selon les garanties).

L'assureur peut également être choisi en fonction des autres soins couverts. Certaines consultations de médecines douces comme l'ostéopathie, par exemple, des consultations de psychologues ou de psychanalystes, des vaccins… peuvent être remboursées par certains assureurs.

Dans tous les cas, il est indispensable de demander un tableau des prestations récapitulant tous les remboursements, ainsi que les conditions générales, et surtout de comparer plusieurs devis pour une ou plusieurs options du contrat de complémentaire santé proposé.

Comment trouver un assureur ?

Vous pouvez vous adresser directement au guichet d'une entreprise d'assurance privée, d'une mutuelle, d'une institution de prévoyance, d'une banque, ou bien encore à un courtier ou un agent général d'assurance.

Comment bénéficier de la CMU ?

Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la couverture Maladie Universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n'est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d'assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé : la CMU de base. Elle est gratuite en-dessous d'un plafond annuel de ressources déterminé. Ainsi, avec la seule CMU de base (sans assurance complémentaire), le patient reste redevable du ticket modérateur et du forfait hospitalier, c'est-à-dire la part non prise en charge par l'assurance maladie.

Cependant cette même loi permet également à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, de bénéficier gratuitement d'une couverture maladie complémentaire : la CMU complémentaire. La CMU complémentaire est accordée sous conditions de ressources. Elle permet de bénéficier d'une prise en charge à 100 % des dépenses de santé, sans avoir à faire l'avance des frais.

Comment bénéficier de l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé ?

Entré en vigueur le 1er janvier 2005, l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé est un dispositif destiné à faciliter l'acquisition, par les personnes à faible revenu, d'un contrat d'assurance complémentaire santé. Les bénéficiaires de cette aide sont dispensés de l'avance de frais.

En quoi consiste-t-elle ?

Les personnes à qui l'aide est accordée, souscrivent un contrat d'assurance complémentaire santé dit "responsable" selon les termes précisés par la loi. Ce contrat garantit, sous conditions, la prise en charge des prestations effectuées dans le cadre du "parcours de soins" introduit par la loi du 13 août 2004 sur la réforme de l'assurance maladie.

 Il peut s'agir d'un contrat individuel ou d'un contrat collectif à adhésion facultative à condition, dans ce dernier cas, que le bénéficiaire du contrat acquitte l'intégralité de la cotisation.
En revanche, les contrats "Madelin" des travailleurs non salariés non agricoles et les contrats collectifs à adhésion obligatoire ne bénéficient pas de cette mesure.

Qui peut en bénéficier ?

Les conditions d'accès à l'aide sont les mêmes que celles de la CMU complémentaire : l'assuré doit résider en France de manière ininterrompue et stable depuis plus de trois mois. En outre, les ressources de son foyer doivent être comprises entre le plafond en vigueur de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 20 % (depuis le 1er janvier 2007). Ces plafonds varient en fonction de la composition familiale du foyer.

Comment l'obtenir ?

Il faut remplir l'imprimé S 3711c disponible auprès des caisses d'assurance maladie, des centres communaux d'action sociale (CCAS), des services sociaux, des associations agréées, des hôpitaux ou téléchargeable sur le site internet de la Caisse nationale de l'Assurance maladie.

Lorsque le demandeur remplit les conditions requises, la caisse d'assurance maladie délivre une attestation de droit. Cette attestation est valable 6 mois et doit être remise à l'assureur auprès duquel le bénéficiaire choisit de souscrire un contrat. Elle lui permet de bénéficier d'une réduction de la cotisation du contrat complémentaire santé souscrit, dans la mesure où il s'agit d'un contrat dit "responsable".

Le droit à déduction prend effet soit à la date de souscription du contrat, soit à la date de remise de l'attestation si un contrat est déjà en cours. Il est acquis pour une période de 12 mois. Une demande de renouvellement doit être déposée auprès de la caisse primaire d'assurance maladie, deux à quatre mois avant la date d'échéance de fin de droit.

Comment bénéficier du chèque santé

Mis en place le 2 janvier 2008, le chèque-santé permet aux personnes aux revenus modestes, mais dépassant le plafond donnant droit à la CMU complémentaire, d'être couvertes pour leurs frais de santé. Le montant de ce chèque, d'une valeur variant de 100 à 400 euros, devra financer 50 % de la complémentaire santé. La personne le recevant doit l'envoyer directement à l'assurance complémentaire santé de son choix.

 

Textes applicables Articles L863-1 à L863-6,  Article L871-1  du Code de la Sécurité Sociale Circulaire n° DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009, cf. notamment les notions de caractère collectif et obligatoire au regard des salariés de l'entreprise et leurs ayants-droit Abus de faiblesse - L 122-8 et suivants du code de la consommation Clauses abusives -  L 132-1 du code de la consommation Démarchage - L 121-21 et suivants du code de la consommation - L 112-9 du code des assurances Publicité comparative - L 121-8 et suivants du code de la consommation Publicité mensongère - L 121-1 et suivants du code de la consommation Subordination de ventes - L 122-1 du code de la consommation Tacite reconduction des contrats individuels d'assurance (loi Chatel) - L 113-15-1 du code des assurances pour les compagnies d'assurance- - L 221-10-1 pour les organismes mutualistes relevant du code de la mutualité - L 932-21-1 pour les institutions de prévoyance relevant du code de la sécurité sociale Vente à distance de produits financiers : - L 121-20-11 et L 121-20-13 du code de la consommation - R 121-2-4 R 121-2-5 du code de la consommation - L 141-1 1° du code de la consommation Vente à distance de produits d'assurances - L 112-2-1 du code des assurances - R 112-5 du code des assurances

Liens et adresses utiles Pour les réclamations de nature contractuelle portant sur l'application des contrats d'assurance, il convient de recourir à la procédure de médiation dans l'assurance : consulter notre dossier « résoudre un litige » :   la médiation en assurance

 

Liens et adresses utiles FFSA – Fédération française des sociétés d'assurance – 26 Bd Haussmann – 75311 PARIS cedex 09 – www.ffsa.fr GEMA – Groupement des entreprises mutuelles d'assurance – 9 rue de St Petersbourg – 75008 PARIS – www.gema.fr CDIA – Centre de documentation et d'information de l'assurance – 26 Bd Haussmann – 75311 PARIS cedex 09 – www.ffsa.fr Site Internet de la Mutualité Française - www.mutualite.fr Site Internet des institutions de prévoyance – www.ctip.asso.fr Site Internet de la Caisse Nationale de l'assurance maladie – www.ameli.fr Site Internet du fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie – www.cmu.fr Site Internet de la Sécurité Sociale - www.securite-sociale.fr Site Internet du ministère de la Santé - www.sante.gouv.fr

 

Pour tout renseignement complémentaire, reportez-vous aux textes applicables ou rapprochez-vous d'une direction départementale de la protection des populations (DDPP) ou direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP).

 

Fiches pratiques de la concurrence et de la consommation - DGCCRF - Actualisé en février 2009

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